La psicofarmacología de última generación (antipsicóticos y ansiolíticos)

A los psicofármacos se los clasifica en: medicamentos psicolépticos, psicoanalépticos, psicodislépticos y antirrecurrenciales. Psicolépticos quiere decir que disminuyen la función psíquica. Acá entran los antipsicóticos, los ansiolíticos y los hipnosedantes. ¿Cuánto tiempo se da un antipsicótico? Generalmente de por vida. Si es el primer brote se habla de más o menos cinco años, si es el segundo brote, puede ser toda la vida. Una actitud prudente es mantener el antipsicótico de por vida.

Introducción:

El fármaco produce efectos terapéuticos y efectos adversos. Los efectos terapéuticos son los efectos buscados, y los efectos adversos son aquellos que uno no busca. Por lo tanto, cuando uno administra un medicamento lo que tiene que evaluar es riesgo – beneficio.

Los efectos adversos son varios: hay efectos que se llaman colaterales, efectos secundarios, efectos tóxicos, efectos idiosincrásicos y fenómenos de supresión de la medicación.  Efectos colaterales se producen porque no hay ningún medicamento que actúe en un lugar específico y determinado. Se apunta a que vaya a actuar en determinado lugar, pero siempre como actúan sobre estructuras que se llaman receptores, estos no están ubicados dentro de un solo lugar del cuerpo, sino que están en distintas células, distribuidas en todo el organismo. Por lo tanto vamos a tener efectos terapéuticos y efectos colaterales que dependen de estos receptores distribuidos por todo el cuerpo y además porque uno quiere actuar sobre determinado receptor, y resulta que también se actúa en otro tipo de receptores.

Cuando uno administra un medicamento ocurren este tipo de fenómenos. Los colaterales tienen que ver con los efectos a nivel de los receptores; los efectos secundarios son efectos que aparecen cuando uno administra la medicación y van conjuntamente con el efecto terapéutico, los acompaña.

Los efectos tóxicos están relacionados con la dosis. Todo medicamento tiene una dosis terapéutica que actúa dentro de cierto margen. Si se da una dosis errónea, por encima de la dosis terapéutica, se produce un fenómeno que se llama toxico. Y lo idiosincrásico tiene que ver con la sensibilidad individual, hay pacientes que son muy sensibles a una medicación determinada, generalmente por factores genéticos.

Los efectos de supresión están relacionados con lo que ocurre cuando uno suspende abruptamente una medicación. Eso no se debe hacer nunca, pero a veces el mismo paciente abandona la medicación. De un día para el otro no quiere tomarla más, y acá aparecen una serie de sintomatologías que dependen de la supresión brusca de la medicación. Esto está relacionado con los fenómenos de tolerancia y dependencia y con la adicción. Hay psicofármacos que producen adicción. La mayoría no la produce, pero los que producen adicción son las benzodiacepinas, los ansiolíticos. El nivel de consumo de los ansiolíticos a nivel mundial, y en la Argentina también, es una cifra altísima.

Todo medicamento produce un efecto, y este efecto es producido por un lado por el mecanismo de acción del psicofármaco, y por otro lado por un efecto psicológico que ayuda al efecto terapéutico que se llama efecto placebo. El placebo refuerza el mecanismo de acción farmacológico y se suma al efecto terapéutico. Pero cuando el efecto psicológico es nocivo, se llama nocebo, y este efecto nocebo disminuye el efecto farmacológico. Así que toda medicación se debe dar en un contexto, y este es un contexto psicoterapéutico. No se puede dar una medicación y nada más, no hablar con el paciente, no conocerlo.

Si uno establece un buen vínculo va a necesitar menos dosis de psicofármacos para obtener el mismo efecto terapéutico que otro que haga un abordaje exclusivamente psicofarmacológico.

¿Cuál es el efecto que produce una droga? Aumentar o disminuir una función, una función celular; no crea ninguna función nueva. A una función que esta disminuida, los psicofármacos tratan de estimularla, y a una función que está funcionando de más, los psicofármacos tratan de disminuirla.

El nivel de acción es el molecular: receptores, enzimas, mecanismos de transporte y componentes moleculares del aparato genético.

Hay tres sistemas de integración en el cuerpo que son: el sistema nervioso, el sistema hormonal (endocrinológico), y el sistema inmunitario. Estos son los tres grandes sistemas de integración que tiene el organismo. A nosotros nos interesa en este momento el sistema nervioso.

El sistema nervioso está integrado por células especiales que son células excitables, que tienen la capacidad de excitarse y de transmitir el impulso nervioso; las células (neuronas) se comunican entre sí.

Las neuronas no contactan entre sí sino que están separadas por un espacio, el espacio sináptico. La neurona pre sináptica, es decir la que esta antes de la sinapsis envía la comunicación (el mensaje). Y el mensajero es el mediador químico. Las células transmiten impulsos nerviosos, pero como están separadas por un espacio que es el espacio sináptico, transmite el impulso a otra neurona a través de una sustancia química. Esta sustancia química es el mensajero químico llamado neurotransmisor. La neurona post sináptica tiene a nivel de la membrana celular elementos específicos llamados receptores. Receptor es un elemento (una proteína grande, una macro proteína, una molécula muy grande) especial para reconocer al mensajero químico.

NEUROTRANSMISIÓN

Es el proceso por el cual una neurona envía una señal a otra neurona y esta, en base a esa señal recibida modifica su funcionamiento, pudiendo tratarse, según los casos, de una excitación (despolarización propagada) o de una inhibición (hiperpolarización).

El fenómeno inhibitorio mantiene a la membrana “estabilizada”, impidiendo la génesis o la propagación de un potencial de acción.

A los psicofármacos se los clasifica en: medicamentos psicolépticos, psicoanalépticos, psicodislépticos y antirrecurrenciales.

Psicolépticos quiere decir que disminuyen la función psíquica. Acá entran los antipsicóticos, los ansiolíticos y los hipnosedantes.

La eficacia de los antipsicóticos es más sobre los síntomas positivos o síntomas productivos que sobre los síntomas deficitarios (abulia, pobreza afectiva, alogia).

Actualmente a los antipsicóticos se los clasifica en: Típicos (los tradicionales) y los atípicos. Los típicos producen efectos sobre los síntomas positivos y tienen poca eficacia sobre los fenómenos negativos o residuales de la psicosis. Entonces surgieron, y se sintetizaron específicamente para tratar este tipo de sintomatología, los que denominan antipsicóticos atípicos. Dentro de ellos están: la Risperidona y la Clozapina (RISPERIDAL Y LAPENAX respectivamente). El LAPENAX es una droga que puede disminuir los glóbulos blancos, y llevar a la muerte, hay que manejarla con análisis periódicos de control sanguíneo.

Pero se logró sintetizar, y ya está en el mercado hace casi diez años, un derivado del LAPENAX que no produce este efecto secundario, y se llama OLANZAPINA. De los típicos los más conocidos son: HALOPIDOL, AMPLIACTIL, etc.

A los atípicos se los denomina así no solo porque tienen acción sobre la sintomatología deficitaria o negativa de la esquizofrenia, sino porque además producen efectos secundarios diferentes, no producen el síndrome extrapiramidal. En cambio los antipsicóticos atípicos producen como efecto adverso, un cuadro extrapiramidal. Ustedes ven a un paciente muy medicado con un antipsicótico, van a notar estas características que tiene el paciente son producidas por el antipsicótico, por producir este fenómeno extrapiramidal, denominado antes síndrome neuroléptico.

El síndrome neuroléptico se caracteriza por producir tranquilidad emocional, indiferencia afectiva y el trastorno psicomotor llamado enlentecimiento psicomotor. Esto es llamado síndrome neuroléptico y es producido por la medicación. Si uno administra a un psicótico un antipsicótico, uno lo tranquiliza en tanto disminuye la excitación psicomotriz, mejora el sueño, uno puede hablar con él. Por otro lado produce indiferencia afectiva, se produce un distanciamiento entre la idea delirante y la afectividad, por lo tanto, en el mejor de los casos se puede obtener la autocrítica delirante o rectificación delirante, ese es el objetivo final.

El otro fenómeno es el enlentecimiento psicomotor. El paciente esta enlentecido en sus funciones psíquicas, habla despacio, le cuesta concentrarse, al mismo tiempo camina despacio, sus movimientos son lentos. Este efecto es buscado, acá el efecto terapéutico y el efecto secundario están ligados, porque uno busca esto para tratar de resolver el problema.

Si un paciente esta abúlico, si un paciente esta retraído, y encima le damos antipsicóticos, agravamos la sintomatología, no la productiva (a esa la mejoramos) pero corremos el riesgo de empeorar la otra. Por eso es que actualmente podemos recurrir, cuando hay este tipo de sintomatología a los antipsicóticos atípicos. Los atípicos no producen esto, al contrario, lo mejoran. Actúan sobre los síntomas positivos, y negativos, y al no producir este cuadro neuroléptico no afectan tanto los otros síntomas de la psicosis.

Los antipsicóticos típicos actúan a nivel de los receptores por un bloqueo; el neurotransmisor se une al receptor siempre y cuando tenga afinidad por ese receptor. No solamente tiene que tener una afinidad, además tiene que tener eficacia, porque se puede unir pero no tener acción. Y esto es lo que produce el antipsicóticos; el antipsicóticos se une, tiene afinidad, pero como no tiene acción, impide que el neurotransmisor actúe sobre el receptor. Los antipsicóticos típicos son bloqueadores de unos receptores que se llaman receptores a la dopamina.

En las psicosis se supone que habría una hiperactividad en un sistema neurotransmisor que es el de la dopamina. Es más complejo el asunto, pero es así más o menos: esquemáticamente habría un aumento del sistema dopaminérgico de neurotransmisión y, lo que hace el antipsicótico típico es bloquear el receptor a la dopamina e impide que el neurotransmisor que se llama dopamina actúe sobre su receptor, por lo tanto, el sistema dopaminérgico de alguna manera si estaba hiperactivo queda anulado en su accionar.

Los medicamentos atípicos, los antipsicóticos atípicos, también actúan de esta manera, pero además de actuar sobre estos receptores dopaminérgicos, actúan sobre otro tipo de receptores (receptores de serotonina). Actuando a nivel de estos receptores se encontrarían las explicaciones de por qué mejoran los síntomas negativos de las psicosis.

Los ansiolíticos están representados en su mayoría por las llamadas BENZODIAZEPINAS. Las más conocidas son el RIVOTRIL (Clonazepam), el ALPLAX (alprazolam), el VALIUM (Diazepam), el TRAPAX (Lorazepam), el LEXOTANIL (Bromazepam), el ROHYPNOL (flunitrazepam). El mecanismo de acción consiste en aumentar un neurotransmisor inhibitorio llamado GABA. Los neurotransmisores se clasifican en excitatorios y en inhibitorios; dentro de los inhibidores esta el GABA. Lo que producen las benzodiacepinas es facilitar la neurotransmisión, realizada a través del GABA. De esta manera actúan sobre la ansiedad o angustia.

Dentro de los psicoanalépticos, están los antidepresivos y los psicoestimulantes, como las anfetaminas. La anfetamina tiene pocas indicaciones terapéuticas, prácticamente ninguna. Algunos médicos todavía las siguen usando como anorexígenos pero usar la anfetamina para bajar de peso, es iatrogénico porque las anfetaminas producen un estado psicótico, estamos cansados de ver pacientes, especialmente mujeres, y no tanto actualmente, pero hace quince años atrás cuando se vendían las anfetaminas sin receta, teníamos por año, muchas psicosis anfetamínicas. Producen cuadros esquizofreniformes, o bien depresiones psicóticas muy graves. Algunas indicaciones de las anfetaminas son los trastornos de atención con hiperactividad de los chicos. Y en la narcolepsia, enfermedad en la que el paciente se queda dormido en forma abrupta es un trastorno, no raro, pero poco frecuente. De todos modos, para el trastorno de déficit atencional, hay otra droga que se está usando actualmente que no contiene anfetaminas, sino que tiene un mecanismo similar al de los antidepresivos, se llama ATOMOXETINA y es la primera droga no estimulante aprobada para este tipo de tratamiento.

Los antidepresivos se usan prácticamente para tratar las depresiones, en un principio se usaban los Inhibidores de la enzima Monoamina Oxidasa (IMAO) y los tricíclicos, llamados así por su estructura química, algunos de ellos son ANAFRANIL, TOFRANIL, TRYPTANOL. Estos fueron usados durante muchos años, pero actualmente se los utiliza muy poco. Han sido reemplazados por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS o IRSS), estos tienen menos efectos secundarios que los anteriores, aunque también los tienen, por ejemplo, pueden producir disfunciones sexuales: eyaculación retrograda o imposibilidad de lograrla en el varón y anorgasmia en la mujer. Fueron los primeros antidepresivos desarrollados en forma racional, ya que los tricíclicos y los IMAO se descubrieron accidentalmente siendo drogas que se usaban para tratar otras enfermedades. Algunos ISRS son: la FLUOXETINA (el famoso Prozac), la SERTRALINA (Zoloft), la PAROXETINA, la VENLAFAXINA.  Hoy en día muchos las consideran drogas de primera elección en el tratamiento de la depresión unipolar.

Si uno le da a un psicótico un antidepresivo, lo que va a pasar es que va a alucinar mas, va a estar más excitado, va a tener un incremento de la actividad delirante. Si uno se equivoca y le da un antidepresivo a un psicótico, puede desencadenar un cuadro psicótico, si una psicosis estaba todavía en un estado previo al desencadenamiento, y se le da un antidepresivo por error diagnostico, puede desencadenar una psicosis.

Clase de Sosso, O., 18-05-1997. Revisión y redacción: R. Queipo y C. Zaffore. Psicofármacos I

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