Droga-dependencia y Tratamiento

Párrafos seleccionados de Keegan, E.: “Escritos de psicoterapia cognitiva”. Parte III  (Terapia cognitiva de los trastornos mentales). Eudeba, año 2007, Buenos Aires. 

Contribuciones del modelo cognitivo al tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias:

Al avanzar la investigación orientada al desarrollo de tratamientos para los trastornos del ánimo, de la ansiedad y la personalidad sucedió lo esperable: se hizo evidente la gran comorbilidad entre estas patologías y el abuso de sustancias.

Principios básicos de los modelos cognitivos:

Estos modelos ven a la cognición como una variable mediacional entre los estímulos presentes en una situación y la respuesta relacionada con estos. A diferencia de los modelos conductistas, el estimulo no es considerado una mera magnitud físico-química. Como suele decir A. T. Beck, “lo que nos importa no es la situación en sí, sino lo que ella significa para nuestro paciente”. En lo que se conoce como esquema A-B-C, se postula que el acceso al sistema de creencias (beliefs) de la persona es lo que nos da la clave para comprender la conexión entre el estimulo situacional (antecedent) y la conducta resultante (conduct).

Llevado al plano del abuso de sustancias, el modelo cognitivo sostiene que las acciones de consumo van acompañadas de creencias disfuncionales, que pueden tanto disparar como mantener la conducta de abuso.

El estimulo deviene tal en virtud de su relación con ese sistema de creencias. En otras palabras, una situación puede revestir un riesgo de consumo para una persona y ser completamente neutra para otra.

Otro principio fundamental de estos modelos es la postulación de una interdependencia entre cognición, emoción y conducta. La forma en que interpreto una situación es congruente con el estado de ánimo que acompaña a esa interpretación de la realidad. Mi forma de comportarme respecto de esta situación también ha de ser congruente con el sentido que a ella he asignado. De esto se desprende que cualquier cambio en la cognición, la emoción o la conducta provocará, necesariamente, un cambio en los otros sistemas. Todos los tratamientos inspirados en este paradigma constan de intervenciones orientadas a provocar cambios en el plano cognitivo, en el emocional y en el conductual. Naturalmente, estos tratamientos son más conocidos por las intervenciones cognitivas, pero no se limitan a ellas.

En este sentido, la teoría cognitiva aspira solo a dar una nueva perspectiva sobre las patologías de abuso de sustancias, pero no pretende sostener que la alteración de la cognición sea la única causa eficiente de estas alteraciones. En el campo clínico, esto implica postular que el tratamiento cognitivo es un instrumento útil en una estrategia terapéutica global que puede y suele incluir otras herramientas curativas de índole química, psicológica o social.

La teoría cognitiva sostiene que los trastornos mentales se caracterizan por modos de procesar la información y por productos cognitivos que son, a la vez que patológicos, específicos de ese trastorno. En términos generales, la cognición patológica se caracteriza por su rigidez y su idiosincrasia. El tratamiento apunta a identificar y luego someter a crítica las cogniciones disfuncionales del paciente.

El terapeuta no intenta interpretar sino comprender como el paciente se representa la realidad en el área que resulta conflictiva. Para eso se hace necesario que el paciente monitoree su cognición en los momentos críticos, tales como las urgencias de consumo (cravings). El monitoreo y registro de cogniciones en ese momento apuntan a que el paciente tenga una representación clara del pensamiento y ánimo que acompañan a la conducta de consumo, de modo que esta se vuelva más entendible y, por ende, más modificable. Una vez identificadas esas cogniciones, paciente y terapeuta trabajan en equipo para evaluar y debatir estos modos de pensar, tratándolos como hipótesis que deben sustentar su razonabilidad o, al menos, su utilidad.

Modelos cognitivos del abuso de sustancias:

En el inicio del modelo tenemos el estimulo activante, que puede ser interno o externo. Un estimulo externo puede ser estar en una reunión con amigos que consumen drogas. Entre los estímulos internos hallamos los estados de ánimo decaído, la ansiedad o el aburrimiento. Es interesante remarcar que la misma tensión generada por el debate entre consumir o no puede convertirse en la situación de riesgo que busca ser aplacada…por medio del consumo.

Estos estímulos, internos o externos, activan creencias anticipatorias, referidas en general al placer o alivio asociado con el consumo. Suelen estar acompañadas de creencias implícitas del tipo “no puedo esperar” o “es inevitable que consuma”. Estos constituyen uno de los blancos centrales en el tratamiento, pero no son accesibles de inmediato, sino por medio de las cogniciones puntuales generadas por su activación.

La activación de las creencias se manifiesta bajo la forma de pensamientos automáticos, pensamientos breves que aparecen espontáneamente, acompañando en estas patologías la urgencia de consumo (craving). Como vemos, ciertas creencias se relacionan con la aparición de la urgencia y este estado, a su vez, da lugar a otras creencias. A estas últimas las denominamos “creencias permisivas”. La función de estas es derribar las barreras que aun se interponen entre la persona y el consumo.

Una vez activadas estas cogniciones, el foco atencional vira hacia consideraciones de estrategia instrumental, esto es, hacia el cómo procurarse la sustancia. Las creencias facilitadoras, entonces, preceden a la acción de procurarse la droga y sirven como justificativos de lo que va a hacerse. Al obtener la droga, se continúa en el uso o bien se lo retoma, con lo que tiene lugar la recaída.

El tratamiento cognitivo del abuso de sustancias: 

 

  • Diagnostico y evaluación.
  • Conceptualización del caso. Esto incluye los distintos niveles de la cognición, desde las creencias nucleares a los pensamientos automáticos, las experiencias infantiles relevantes y las estrategias compensatorias desarrolladas.
  • Psicoeducación, obteniendo el consentimiento informado del paciente.
  • Tratamiento propiamente dicho.
  • Prevención de recaídas y recidivas. 

 

La terapéutica cognitiva de las adicciones incluye algunos aspectos específicos. El manejo de las urgencias de consumo (cravings) es uno de ellos. El modelo distingue entre cuatro tipos de urgencias: a) las que surgen en respuesta a sintomas por abstinencia. b)  las que surgen en respuesta a la falta de placer; c) las que surgen por haberse constituido como respuesta condicionada a estímulos relacionados con la droga y d) las que surgen en respuesta a deseo hedónicos.

Las herramientas para manejar estas urgencias son varias: técnicas de distracción, de imaginería, flashcards, planificación de actividades y respuesta racional a los pensamientos automáticos relacionados con la urgencia del consumo.

Otro aspecto importante es el entrenamiento en resolución de problemas.

Como puede observarse, todas estas intervenciones suponen prácticas y actividades fuera de sesión. La terapia cognitiva ha sido la primera en reconocer la importancia de las actividades intersesión. Las tareas tienen varios propósitos: poner a prueba las creencias disfuncionales del paciente, aumentar la sensación de dominio del paciente sobre una situación problemática, favorecer la autonomía del paciente.

En lo que hace a la relación terapéutica, uno de los aspectos específicos de esta relación es lo que llamamos reatribución de la responsabilidad. En los pacientes que abusan de sustancias es común encontrar una atribución externa del uso de sustancias; el abuso es atribuido a factores de presión externa, a experiencias infantiles traumáticas o a condiciones sociales adversas. Esta visión de las cosas tiene para el paciente el beneficio de librarlo de la culpa, pero favorece también una sensación –disfuncional por infundada- de imposibilidad de dominar la conducta de consumo.

La reatribución de la responsabilidad define claramente los roles del paciente y del terapeuta: al profesional le cabe el proveer nuevas estrategias para lograr la abstinencia pero el dejar de consumir es responsabilidad exclusiva del paciente.

Como en toda patología crónica, los tratamientos cognitivos apuntan, también, a lograr un cambio en la visión general de la vida que el paciente tiene.

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