La terapia cognitiva de la depresión (II parte)

Párrafos seleccionados de Keegan, E.: “Escritos de psicoterapia cognitiva”. Parte III  (Terapia cognitiva de los trastornos mentales). Eudeba, año 2007, Buenos Aires.

La terapia cognitiva de la depresión:

Las afirmaciones que se harán a continuación son validas para pacientes que presentan trastorno depresivo mayor sin sintomas psicóticos.

Se da inicio al paso psicoeducativo, donde se informa al paciente acerca de su trastorno, de la visión cognitiva de ese trastorno y de la naturaleza del tratamiento que se le propone. Se espera obtener su consentimiento informado, pero también comenzar a instruir al paciente en el recurso a la evidencia como soporte de toda afirmación dentro del tratamiento.

El tratamiento es estructurado, esto es, cuenta con una secuencia de pasos a observar. Se requiere que el paciente tome un rol activo, particularmente en lo referido a la recolección de evidencia.

El primer paso del tratamiento propiamente dicho es el de lograr que el paciente identifique la conexión entre pensamiento y emoción. A tal efecto se puede utilizar una variedad de técnicas. Este punto es crucial, porque de él se deriva la posibilidad del resto del tratamiento.

Una vez logrado esto, buscamos que el paciente identifique la conexión entre pensamiento, emoción y comportamiento. Enunciamos así el llamado paradigma de normalización: asa, le decimos al paciente que cualquier persona que pensare como él piensa, sentiría como él siente y se comportaría como él se comporta. El punto es: ¿Por qué piensa usted lo que piensa?

Se abre así el tercer y crucial paso de la terapia cognitiva: la evaluación de la razonabilidad o de la utilidad de los pensamientos y creencias. El terapeuta cognitivo no corrige al paciente: esto sería un acto de soberbia, seguramente poco eficaz. El terapeuta cognitivo colabora con el paciente en la tarea de examinar críticamente sus pensamientos y creencias disfuncionales. Para ello emplea y enseña al paciente una serie de técnicas, entre las que se destaca la mayéutica o interrogatorio socrático.

Otra técnica central es el Registro de Pensamientos Disfuncionales, una herramienta que permite registrar los pensamientos y emociones que acompañan una situación dada. Una vez hecho esto, el paciente debe hacer una lista de evidencias a favor y en contra de los pensamientos automáticos. Entonces la terapia puede proceder al paso siguiente.

El cuarto paso consiste en revisar los pensamientos y creencias a la luz de la evidencia obtenida. Este paso solo puede alcanzarse si el paciente consigue flexibilizar su cognición. Una pregunta usual, en este sentido, es ¿Qué evidencia podría llevarlo a concluir que lo piensa es falso? Si el paciente es incapaz de dar una respuesta es porque hemos detectado un punto de rigidez cognitiva.

En el quinto paso esperamos alcanzar una modificación de las creencias que se derive del análisis de la evidencia realizado junto con el paciente. Esta modificación parece ser la explicación para el hecho de que la terapia cognitiva mantenga sus logros terapéuticos en la gran mayoría de los casos, mostrando en esto una eficacia ligeramente mayor que los psicofármacos.

Entre los pacientes que no responden al tratamiento –o que obtienen logros modestos- son mayoría las personas con trastornos de personalidad, frecuentemente afectadas por la depresión mayor.

No hay ninguna incompatibilidad entre la terapia cognitiva y el tratamiento farmacológico de la depresión. De hecho, suelen ser sinérgicos, aunque la investigación sugiere que su combinación no aumenta la eficacia de cada tratamiento por separado. El tratamiento combinado si puede reducir sustantivamente las recidivas en pacientes recurrentes que han sido tratados anteriormente con monoterapia farmacológica. También se ha observado una mayor adhesión al tratamiento farmacológico en pacientes que reciben tratamiento combinado, esencialmente debido a que las cogniciones del paciente sobre la mediación son también sometidas a análisis, como cualquier otro pensamiento automático potencialmente disfuncional.

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