Psiquiatría Infantil: Autismo

Párrafos seleccionados de Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

TRASTORNO AUTISTICO

Según el DSM-IV, el trastorno autístico se caracteriza por un desarrollo llamativamente anómalo tanto en la interaccion social como en la comunicación, y en un repertorio restringido de actividades e intereses.

Historia

En 1943, Leo Kanner, en su artículo clásico “perturbaciones autísticas del contacto afectivo”, acuño el término de autismo infantil y proporciono una descripción clara y completa del síndrome en la infancia temprana. Describió niños que presentaban un aislamiento autístico extremo; incapacidad para adoptar una postura anticipatoria; desarrollo del lenguaje retrasado o perturbado, con ecolalia y cambios de los pronombres (usando el tú en vez de yo); repeticiones monótonas de sonidos o expresiones verbales; excepcional capacidad para memorizar, gama limitada de actividades espontaneas, estereotipias y manierismos; deseo ansiosamente obsesivo por mantener las cosas igual y terror al cambio; contacto visual escaso; relaciones anormales con la gente; y marcada preferencia por los dibujos y objetos inanimados. Existe evidencia de que el trastorno autístico y la esquizofrenia representan dos entidades psiquiátricas diferentes, pero algunas veces un niño autista desarrolla un trastorno esquizofrénico comórbido.

Epidemiologia

La prevalencia del trastorno autístico aparece en 2 a 5 de cada 10.000 niños menores de 12 años. En la mayoría de los casos, el autismo comienza antes de los 36 meses de edad. El trastorno autístico se encuentra 3 a 5 veces más frecuentemente en niños que en niñas.

Etiología y Patogénesis

El trastorno autístico es un trastorno del desarrollo del comportamiento. Aunque inicialmente fue considerado de origen psicosocial o psicodinámico, se ha ido acumulando mucha evidencia que indica su origen biológico.

Factores psicodinámicos y familiares: en su trabajo inicial, Kanner observo que pocos padres de estos niños autistas eran cálidos y que, la mayoría, estaban preocupados con abstracciones intelectuales y tendían a expresar muy poco interés por sus hijos. Sin embargo no existen evidencias claras de que un determinado modelo familiar de funcionamiento o una particular constelación psicodinámica de factores favorezcan el desarrollo de un trastorno autístico. Los niños autistas, al igual que los niños con otros trastornos, pueden responder con la exacerbación de sus sintomas a factores de estrés psicosociales como el malestar en la familia, el nacimiento de un nuevo hermanito o una mudanza. De hecho, los niños con un trastorno autista pueden ser excesivamente sensibles a los cambios en sus familias y en su entorno.

Factores neurológicos y biológicos: el trastorno autístico y los sintomas autísticos se asocian con patología como lesiones neurológicas, rubeola congénita, Fenilcetonuria, esclerosis tuberosa y síndrome de Rett. Los niños autistas presentan más complicaciones perinatales en comparación con grupos de niños normales o con otro tipo de trastornos. El hallazgo de que los niños autistas tienen significativamente más anomalías físicas congénitas leves que sus hermanos y los controles normales sugiere que las complicaciones en el primer trimestre del embarazo pueden ser importantes.

Del 4 al 32% de las personas con autismo tienen crisis epilépticas de gran mal en algún momento de su vida, y alrededor del 20 al 25% muestran hipertrofia de los ventrículos en la tomografía computarizada (TC). Se detectan anomalías en el electroencefalograma (EEG) en el 10 a 83% de los niños autistas, y aunque los hallazgos EEG no son específicos del trastorno autístico, si señalan cierto fracaso en la lateralización cerebral. Estas anomalías pueden reflejar migraciones celulares anormales en los primeros 6 meses de embarazo. Un estudio de autopsias revelo un recuento menor de las células de Purkinje, y otro estudio encontró un aumento del metabolismo cortical difuso mediante la tomografía por emisión de positrones (TEP).

Factores genéticos: en varios estudios, entre el 2 y el 4% de los hermanos de niños autistas presentaban también trastornos autísticos, una tasa 50 veces mayor que la de la población general.

Factores inmunológicos: existe cierta evidencia de que la incompatibilidad inmunológica entre la madre y el embrión o feto puede contribuir al trastorno autístico. Los linfocitos de algunos niños autistas reaccionan contra los anticuerpos maternos, aumentando la posibilidad de que los tejidos neurales embrionarios o extraembrionarios puedan ser dañados durante la gestación.

Factores perinatales: durante la gestación, la frecuencia de hemorragia materna después del primer trimestre y la presencia de meconio en el líquido amniótico es mayor en las historias de los niños autistas que en la población general. En el periodo neonatal, los niños autistas tienen una incidencia más alta de síndrome de distrés respiratorio y anemia neonatal.

Factores neuroanatómicos: encontraron que el volumen total del cerebro estaba aumentando en aquellos con autismo. El mayor incremento se encontró en los lóbulos occipital, parietal y temporal. No se hallaron diferencias en los lóbulos frontales. Aunque estos datos no indican un déficit neuroanatómico en el autismo, sugieren que el agrandamiento del cerebro en si mismo puede ser un marcador biológico del trastorno autístico.

Se ha sugerido también que el lóbulo temporal era un área cerebral crítica en el autismo, basándose en los casos de algunas personas con sindromes de tipo autístico y que además presentaban daño del lóbulo temporal. Cuando se daña la región temporal en animales, se pierde la conducta social esperada y se observa intranquilidad, conductas motoras repetitivas y un repertorio de comportamiento limitado.

Factores bioquímicos: al menos un tercio de los pacientes autistas tienen una elevación de la serotonina plasmática. Este hallazgo no es específico del trastorno autístico: las personas con retraso mental sin trastorno autístico también presentan esta característica. 

Diagnóstico y manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno autista:

A. Un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3:

1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo.

(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).

(d) falta de reciprocidad social o emocional.

2. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).

(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.

(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo

(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

(d) preocupación persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. 

Características físicas: LATERALIDAD. Muchos niños autistas presentan deficiencias de lateralización y siguen siendo ambidiestros a una edad en la que la dominancia cerebral esta ya establecida en niños normales.

Enfermedades físicas concurrentes: Los niños pequeños autistas tienen una mayor incidencia de infecciones de vias respiratorias superiores, eructos excesivos, crisis convulsivas febriles, estreñimiento y enlentecimiento de los movimientos intestinales que los controles. Pueden no quejarse de dolor ni verbalmente ni con gestos, y pueden no mostrar el malestar general de un niño enfermo.

Características conductuales: DETERIORO CUALITATIVO EN LA INTERACCIÓN SOCIAL. De bebés, muchos carecen de la sonrisa social y de las posturas anticipatorias para ser cogidos en brazos cuando se aproxima un adulto. El contacto visual anómalo es un hallazgo común. No parecen reconocer o distinguir a las personas importantes en su vida y pueden no manifestar ansiedad de separación al dejárseles en un ambiente no familiar con extraños.

Trastornos de la comunicación y el lenguaje: Los niños autistas no son simplemente reacios a hablar, y sus anormalidades en el habla no se deben a una falta de motivación. Las desviaciones del lenguaje, tanto como el retraso del mismo, son características del autismo. A diferencia de los niños normales y los niños con retraso mental, los niños autistas hacen un uso escaso de la significación en su memoria y proceso del pensamiento. Cuando los autistas aprenden a conversar fluidamente, les falta competencia social y sus conversaciones no se caracterizan por un intercambio recíproco de respuestas.

En el primer año de vida, la cantidad y el patrón de balbuceos de un niño autista son anormales o están reducidos. Algunos niños emiten ruidos de modo estereotipado y no parecen intentar comunicarse. A diferencia de los niños pequeños normales, que siempre tienen mejores capacidades para el lenguaje receptivo y entienden mucho más de lo que pueden decir, los niños autistas verbales pueden decir más de lo que comprenden.  Su habla contiene ecolalia, tanto inmediata como retrasada, o frases estereotipadas fuera de contexto. Uso invertido de los pronombres. Dificultades en la articulación. Lectura sin comprensión del texto.

Conducta Estereotipada: en el primer año de vida de un niño autista, la mayor parte del juego exploratorio de los niños normales está ausente o es mínimo. Los juguetes y objetos son manipulados muchas veces de un modo no intencional, con escasa variación, creatividad e imaginación, y pocas características simbólicas. Los niños autistas no pueden imitar o utilizar las pantomimas abstractas. Las actividades y el juego, si existen, son rígidas, repetitivas y monótonas. Los fenómenos rituales y compulsivos son frecuentes en la temprana y mediana infancia. Los niños a menudo dan vueltas, golpean o alinean objetos, y llegan a vincularse con objetos inanimados.

Inestabilidad del ánimo y los afectos: repentinos cambios de humor, con explosiones de risa o llanto sin motivo aparente y sin expresar pensamientos congruentes con el afecto.

Respuesta a estímulos sensoriales: los niños autistas pueden responder por exceso o por defecto a los estímulos sensoriales (por ejemplo, al sonido y al dolor). Pueden selectivamente ignorar el lenguaje hablado dirigido a ellos, pareciendo a menudo sordos, y sin embargo mostrar un interés inusual por el tictac de un reloj de pulsera. Muchos tienen un umbral doloroso disminuido o una respuesta anormal al dolor. Realmente, los niños autistas pueden autolesionarse gravemente y no llorar.

Otros síntomas conductuales: la hipercinesia  es un problema de conducta habitual en los niños autistas pequeños. También son comunes la agresividad y las rabietas, sin razón aparente o a causa de cambios o demandas que se les hacen. Suelen presentar también escasa capacidad de atención, una completa incapacidad para centrarse en una determinada tarea, insomnio, problemas de alimentación y enuresis.

Funcionamiento intelectual: alrededor del 40% de los niños con autismo infantil tienen un CI por debajo de 50 a 55 (retraso mental moderado, grave o profundo); el 30% presentan un CI entre 50 y 70 (retraso mental leve); y el 30% restante de 70 o más. El CI de estos niños tiende a reflejar problemas en la secuenciación verbal y en las habilidades de abstracción, más que en la memoria visuoespacial y repetitiva. Este hallazgo sugiere la importancia de las alteraciones en las funciones relacionadas con el lenguaje.

En algunos niños autistas aparecen capacidades visuomotoras o cognoscitivas inusuales o precoces. Pueden darse incluso con un funcionamiento global retardado, que se denomina funcionamiento fragmentando o islotes de precocidad.

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales son la esquizofrenia de inicio en la infancia, el retraso mental con sintomas conductuales, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, la afasia adquirida con convulsiones, la sordera congénita o un trastorno grave de la audición, la deprivación psicosocial y la psicosis desintegrativa (regresiva).

Procedimiento para el diagnostico diferencial según un sistema multiaxial:

1. Determinar el nivel intelectual.

2. Determinar el nivel de desarrollo del lenguaje.

3. Considerar si la conducta del niño es apropiada para: a) su edad cronológica, b) su edad mental, y c) su edad lingüística.

4. Si no es apropiada, considerar el diagnostico diferencial de trastornos psiquiátricos de acuerdo a: a) patrón de interacción social, b) patrón del lenguaje, c) patrón de juego y d) otras conductas.

5. Identificar cualquier patología médica relevante.

6. considerar si hay factores psicosociales relevantes.

Esquizofrenia de inicio en la infancia. No antes de los 5 años. Se acompaña de alucinaciones o delirios, con una incidencia menor de convulsiones y retraso mental y una mayor uniformidad del CI que los niños autistas.

Retraso mental con sintomas conductuales. Alrededor del 40% de los niños autistas son retrasados en grado moderado, grave o profundo y, a su vez, los niños retrasados pueden tener sintomas conductuales con manifestaciones autísticas. Cuando se presentan ambos trastornos, deberían ser diagnosticados los dos. Las principales manifestaciones diferenciadoras consisten en que los niños retrasados suelen relatar sus cosas a los adultos y a otros niños según su edad mental; utilizan el lenguaje que tienen para comunicarse con los demás; y tienen un perfil relativamente más uniforme de alteraciones, sin presentar funciones fragmentadas.

Curso y Pronóstico

El trastorno autístico tiene un curso prolongado y un pronóstico reservado. Por regla general, los niños autistas con un CI por encima de 70 y aquellos que utilizan el lenguaje comunicativo a la edad de 5 a 7 años tiene un pronóstico mejor.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son mejorar las conductas socialmente aceptables y prosociales, disminuir los sintomas relacionados con conductas extrañas, y ayudar al desarrollo de la comunicación verbal y no verbal. Se considera que los métodos educacionales y conductuales son los tratamientos de elección.

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Alejandro Jodorowsky
@alejodorowsky
¿Que es la Psicomagia?

La psicomagia es una forma de terapia ultra avanzada. Es una respuesta al psicoanálisis. La psicomagia propone curar algo mediante actos que hablan directamente al inconsciente. Uso toda la tradición chamánica de brujería y curanderas mexicanas, pero sin superstición. Un acto psicomágico es como darle una amorosa patada en el culo a la realidad. Este impulso que le das, sorpresivo, la hace salir de la inercia y ponerse a danzar.

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