Trastornos Bipolares: Manía, Hipomanía, Depresión y Estados Mixtos (I parte)

Párrafos seleccionados de Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12 y 19). Editorial Masson. España. Capitulo XIX: Trastornos Bipolares

Introducción:

Los trastornos bipolares se caracterizan, dentro de los trastornos afectivos en general, por la presencia de sintomatología aparentemente opuesta o inversa a la clásicamente descrita en la depresión. Fue la presencia de estos sintomas tan característicos (hiperactividad, euforia, irritabilidad, aumento de la autoestima, etc.) la que llevo a Leonhard (1957) a proponer su clasificación aparte de los otros trastornos afectivos. Desde entonces un inmenso volumen de datos e investigaciones han validado esta división, especialmente en lo que se refiere a separar este tipo de trastornos de las depresiones clásicamente denominadas neuróticas y reactivas. Un dato fundamental que se debe tener en cuenta es que la presencia de hipomanía o manía no es solo un dato diagnostico capital, sino que comporta un pronóstico caracterizado por un curso recidivante e implica, por consiguiente, la necesidad de realizar un tratamiento profiláctico.

Historia:

Con la aparición del DSM-IV se separo los pacientes que solo presentan formas atenuadas de manía (bipolares II) y la especificación de formas diversas de curso evolutivo (p. ej., ciclación rápida). Respecto a las fronteras nosológicas entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, la aplicación de criterios estandarizados ha ensanchado el concepto de enfermedad maníaco-depresiva y ha estrechado el de esquizofrenia al comprobarse el valor pronóstico superior de los síntomas afectivos respecto a los psicóticos. A pesar de todo, no ha habido mas remedio que aceptar una categoría residual, los trastornos esquizoafectivos, para encuadrar a aquellos pacientes que no eran incluibles en un formato dicotómico. Curiosamente, la clasificación americana si introduce variables de curso en el diagnostico de este tras tono, exigiendo sintomas psicóticos aislados además de un episodio de trastorno del humor psicótico. La clasificación de la OMS, en cambio, mantiene unos criterios transversales en los que sigue dando mayor importancia  las características de la sintomatología psicótica.

Manía:

La sintomatología fundamental se define por un periodo delimitado de tiempo en el que hay un estado de ánimo característico, en el que predomina tanto la euforia como la expansividad y la irritabilidad, con sintomas acompañantes que incluyen autoestima excesiva o grandiosidad (que puede ser delirante), disminución del sueño, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la implicación en actividades placenteras o de alto riesgo con desprecio de éste e inquietud o agitación psicomotriz. Para diferenciarla de la hipomanía, en la manía se considera que la alteración debe ser lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en las actividades sociolaborales o para requerir hospitalización en prevención de posibles daños a uno mismo o a los demás. Otros síntomas asociados pueden ser la labilidad emocional, la ansiedad y la disforia. Cuando hay alucinaciones o ideas delirantes, su contenido guarda generalmente relación con el estado de ánimo, pero no siempre. De hecho, cada vez hay mayor cúmulo de evidencias de que síntomas tradicionalmente considerados exclusivos de la esquizofrenia se hallan presentes en pacientes bipolares durante un episodio maníaco grave. En la CIE-10, tales pacientes se clasifican como “esquizoafectivos”. Estos sintomas podrían ser incluso más frecuentes que los denominados “congruentes con el estado de ánimo”.

Hipomanía:

La sintomatología esencial que caracteriza los episodios hipomaníacos consiste en el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y sintomas propios de la manía durante un periodo determinado de tiempo, pero en grado tal que la alteración no llega a ser lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro social o laboral, o para requerir hospitalización. En general, todos los sintomas tienden a ser más leves que en la manía y no aparece sintomatología psicótica. La hipomanía es un síndrome difícil de detectar, especialmente de forma retrospectiva. Muchos pacientes obvian, olvidan o simplemente ignoran su cualidad patológica. Algunos la aprovechan para rendir mas en el trabajo y en sus actividades sociales, pero en muchos casos la desinhibición y los errores de cálculo que conlleva acaban suponiendo un precio muy elevado para el paciente y sus familiares. Las dificultades que comporta su diagnostico son la principal fuente de errores en la identificación del trastorno bipolar II, que se confunde con el trastorno unipolar y con los trastornos de personalidad.

Características que distinguen la hipomanía de la alegría o la felicidad no patológicas: No tiene causa aparente o es desproporcionada a la misma. Es lábil. El afectado se muestras irritable y hostil al ser contrariado. Su intensidad puede llevar a la automedicación con sedantes o alcohol. Tiende a reducir la capacidad de juicio. Esta típicamente precedida o seguida de una depresión inhibida. Es recurrente.

Depresión:

La fase depresiva del trastorno bipolar presenta algunas características que la distinguen de las depresiones endógenas unipolares, por un lado, y de las reactivas o situacionales por otro. Aunque el núcleo central del síndrome depresivo es común a todas sus formas, existen sutiles diferencias clínicas y epidemiológicas que dan validez a las distinciones bipolar/unipolar y endógeno/reactivo. En general, el paciente deprimido refiere una pérdida del interés o del placer en la realización de tareas que antes consideraba gratificantes, y una magnificación de las dificultades e inconvenientes de tareas sencillas que antes resolvía sin dificultad. El sujeto se siente, en la mayor parte de los casos, aunque no en todos, triste y abatido. Son frecuentes las quejas físicas vagas (cansancio, malestar general), las alteraciones del apetito, del sueño y de la libido, y el pensamiento se torna pesimista y puede impregnarse de ideas de minusvalía y culpa. Son comunes las quejas de dificultad de concentración y pérdida de memoria. En casos graves aparecen ideas de muerte, de suicidio o sintomas psicóticos, que generalmente se relacionan con el contenido depresivo del pensamiento, aunque también pueden ser no congruentes con el estado de ánimo. Otros sintomas asociados pueden ser ideas obsesivas, fobias, hipocondría y crisis de angustia. La fase depresiva de la enfermedad maniaco-depresiva, sin embargo, se acompaña con frecuencia de un predomino de la apatía sobre la tristeza, de la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersomnia sobre el insomnio. Menor incidencia de anorexia y pérdida de peso en bipolares.

Estados Mixtos:

Se caracterizan por la aparición simultánea de sintomatología maníaca y depresiva. La forma más común, denominada manía depresiva, consiste en un cuadro caracterizado por hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes, pero existen múltiples combinaciones posibles.

Las clasificaciones modernas tendían a englobar dentro de los estados mixtos tanto las formas clínicas citadas como aquellas que se presentan en forma de alternancia rápida de fases puras, que corresponden a los cicladores rápidos. Con la publicación del DSM-IV dicho error ha sido subsanado y, aunque los estados mixtos son más frecuentes en cicladores rápidos, se ha diferenciado lo que sería un tipo de episodio (transversalmente) de lo que es una especificación de curso (longitudinal).

Con los criterios actuales del DSM-IV, la aparición de un estado mixto comporta necesariamente el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, ya que su gravedad se equipara, como mínimo, a la de la manía. Persiste la duda, sin embargo, de si son posibles formas atenuadas de episodios mixtos.

Clasificación:

Según el DSM-IV:

Trastornos del Humor

Trastornos Depresivos

Depresión mayor episodio único

Depresión mayor recurrente

Trastorno Distímico

Trastorno depresivo no especificado

Trastornos Bipolares

Trastorno Bipolar I 

  • Trastorno Bipolar I episodio único maniaco
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente hipomaniaco 
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente maniaco 
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente mixto 
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente depresivo 
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente no especificado 

Trastorno Bipolar II

Trastorno Ciclotímico

Trastorno Bipolar no especificado

Otros

Trastornos del humor por enfermedad médica

Trastornos del humor inducidos por sustancias

Trastornos del humor no especificados

La inclusión de una serie de especificaciones con valor pronóstico:

  1. “con características catatónicas”, muchas presentaciones catatónicas se asocian con trastornos del estado de ánimo, más que con esquizofrenia.
  2. “con características atípicas” señala una fase depresiva caracterizada por reactividad del estado de ánimo, sintomas vegetativos inversos e hipersensibilidad al rechazo.
  3. “de inicio posparto”, de mejor pronostico pero especial vulnerabilidad para la recurrencia a cada puerperio.

Se han incorporado también especificaciones de curso longitudinal para informar sobre el grado de recuperación interepisódica. La ciclación rápida ha sido también reconocida, dado su peor pronóstico, su mala respuesta al litio y los riesgos del tratamiento antidepresivo en dichos pacientes.

  • Leer la segunda parte:

http://www.saludypsicologia.com/posts/view/205/name:Trastornos-Bipolares-Mania-Hipomania-Ciclotimia-Depresion-y-Estados-Mixtos-II-parte

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