DSM-V: Abordaje dimensional del diagnóstico

Tanto en la clínica como en la investigación han surgido problemas estructurales que tienen su raíz en el diseño básico de la anterior clasificación del DSM, compuesta de un gran número de estrechas categorías diagnósticas. 

Los estudios de los factores de riesgo tanto genéticos como ambientales, con independencia de que se trate de investigaciones de gemelos, estudios de la transmisión familiar o análisis moleculares, plantean también dudas sobre la estructura categórica del sistema del DSM. Dado que consideraba que cada diagnóstico estaba categóricamente separado de la salud y de los demás diagnósticos, el enfoque previo del DSM no captaba los muchos síntomas y factores de riesgo que comparten muchos trastornos y que evidencian los estudios de la comorbilidad. Las ediciones anteriores del DSM se centraban en excluir los resultados falsos positivos de los diagnósticos; por tanto, sus categorías eran excesivamente estrechas, como refleja claramente la necesidad generalizada de utilizar los diagnósticos NE. Ciertamente, el objetivo —entonces plausible— de identificar poblaciones homogéneas para el tratamiento y la investigación produjo categorías diagnósticas estrechas que no reflejaban la realidad clínica, la heterogeneidad sintomática de los trastornos, ni la cantidad importante de síntomas que muchos de estos trastornos comparten. La aspiración histórica de alcanzar la homogeneidad diagnóstica mediante la progresiva subtipificación de las categorías de trastornos ya no resulta sensata; al igual que la mayoría de los males humanos más frecuentes, los trastornos mentales son heterogéneos a muchos niveles, que van desde los factores de riesgo genéticos hasta los síntomas.

Con respecto a las recomendaciones de alterar la estructura de capítulos del DSM-5, los miembros del grupo encargado de estudiar los espectros diagnósticos examinaron si había validadores científicos capaces de informar de las posibles nuevas agrupaciones de trastornos emparentados dentro del marco categórico existente. Para tal fin se recomendaron 11 de estos indicadores: sustratos neurales compartidos, rasgos familiares, factores de riesgo genéticos, factores de riesgo ambientales específicos, biomarcadores, antecedentes temperamentales, anomalías del procesamiento emocional o cognitivo, similitud sintomática, curso de la enfermedad, comorbilidad elevada y respuesta común al tratamiento. Estos indicadores sirvieron de normas empíricas para informar de las decisiones tomadas por los grupos de trabajo y el comité elaborador acerca de la forma de agrupar los trastornos maximizando la validez y la utilidad clínica.

Se elaboraron y publicaron una serie de artículos en una importante revista internacional (Psychological Medicine, Vol. 39, 2009) como parte de los procesos de desarrollo del DSM-5 y de la CIE-11 con el fin de documentar que estos validadores eran sobre todo útiles para sugerir grandes grupos de trastornos más que para "validar" los criterios diagnósticos de cada trastorno individual. La reagrupación de los trastornos mentales en el DSM-5 pretende permitir que la investigación futura mejore los conocimientos sobre los orígenes de las enfermedades y los aspectos fisiopatológicos comunes a varios trastornos, y crear una base para la replicación futura en la que los datos puedan volver a analizarse con el tiempo para evaluar continuamente su validez. Las constantes revisiones del DSM-5 lo convertirán en un "documento viviente" y adaptable a los descubrimientos futuros de la neurobiología, la genética y la epidemiología.

Basándose en los resultados publicados de este análisis común del DSM-5 y la CIE-11, se demostró que la agrupación de los trastornos según los llamados factores de interiorización y exteriorización constituye un marco de base empírica.

Tanto en el grupo interiorizador (que contiene los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad, depresivos y somáticos) como en el exteriorizador (constituido por los trastornos con síntomas prominentes de impulsividad, conductas disruptivas y consumo de sustancias), los factores genéticos y ambientales compartidos, como muestran los estudios de gemelos, explican probablemente gran parte de la comorbilidad sistémica que se observa en las muestras tanto clínicas como poblacionales.

La situación adyacente de los "trastornos interiorizadores", caracterizados por cursar con ánimo deprimido, ansiedad y síntomas fisiológicos y cognitivos relacionados, debería ayudar a elaborar enfoques diagnósticos nuevos, como los abordajes dimensionales, facilitando al mismo tiempo la identificación de marcadores biológicos. Asimismo, la situación adyacente del "grupo exteriorizador", donde se incluyen los trastornos que presentan conductas antisociales, perturbaciones conductuales, adicciones y problemas de control de los impulsos, deberían favorecer el progreso en la identificación de diagnósticos, marcadores y mecanismos de base.

A pesar del problema que plantean los diagnósticos categóricos, el comité elaborador del DSM-5 ha reconocido que proponer definiciones alternativas para la mayoría de los trastornos es algo prematuro desde el punto de vista científico. La estructura organizativa pretende servir de puente hacia los nuevos planteamientos diagnósticos sin perturbar ni la clínica ni la investigación actuales. Con el respaldo de los materiales docentes asociados al DSM, los National Institutes of Health, los demás organismos patrocinadores y las publicaciones científicas, el enfoque más dimensional y la estructura organizativa del DSM-5 pueden facilitar la investigación entre las distintas categorías diagnósticas actuales, alentando estudios amplios no tanto en los capítulos propuestos como entre los adyacentes. Esta nueva formulación de los objetivos de la investigación también debería servir para que el DSM-5 siga siendo esencial para el desarrollo de los abordajes diagnósticos dimensionales que probablemente complementarán o sustituirán a los actuales planteamientos categóricos en los próximos años.

Fuente: Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5 ª ed.). Arlington, VA:. American Psychiatric Publishing 

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